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DOCUMENTO PRELIMARE INFORMATIVO
SUI CONTENUTI DEL NUOVO
PIANO SANITARIO NAZIONALE
2010-2012
COMUNICAZIONE DEL MINISTRO FAZIO
ALLA
CONFERENZA STATO- REGIONI
29 aprile 2010
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INDICE
Premessa
1. IL CONTESTO EUROPEO ED INTERNAZIONALE
2. IL SISTEMA ITALIANO
3. LE CRITICITÀ DEL SISTEMA DA AFFRONTARE CON IL NUOVO PSN
3.1 Le sfide assistenziali
3.2 Disomogeneità tra Regioni
3.3 Inappropriatezza nei ricoveri
3. 4 Inefficienza nell’acquisto di beni e servizi
(farmaci, tecnologie) e nella gestione del personale
3.5 Scarsa qualità percepita
4. AZIONI PER LO SVILUPPO DEL SISTEMA
4.1 Rilanciare la prevenzione
4.2 Sottolineare la centralità delle cure primarie e delle strutture territoriali
4.3 Continuità assistenziale e gestione integrata delle cronicità tra territorio e
ospedale
4.4 Riconversione progressiva dei piccoli ospedali
4.5 Riorganizzazione delle reti ospedaliere regionali
5. MONITORAGGIO APPROPRIATEZZA E UNIFORMITÀ LEA
5.1 Garanzia dei diritti
5.2 La partecipazione degli utenti
5.2.1 Audit civico
5.2.2 Customer satisfaction
5.2.3 Il volontariato
6. LA VALUTAZIONE DELLE NUOVE TECNOLOGIE SANITARIE (HTA)
7. FARMACI
8. DISPOSITIVI MEDICI
9. LA TEMATICA DELL’ACCREDITAMENTO E
DEL RAPPORTO PUBBLICO PRIVATO
10. SETTORI STRATEGICI
10.1 Information and communication technology
10.2 Clinical governance e sicurezza delle cure
10.3 Ricerca ed innovazione
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10.4 Sanità veterinaria
10.5 Sicurezza degli alimenti
11. MIGLIORARE IL RAPPORTO TRA LE STRUTTURE
DEL SSN E IL CITTADINO
11.1 Liste di attesa
11.2 Integrazione sanitaria e socio sanitaria
11.3 Qualità e sicurezza dei pazienti, umanizzazione
11.4 Partecipazione, empowerment
12. FASI DELLA VITA
12.1 La nascita
12.2 L’età pediatrica
12.3 L’adolescenza
12.4 La senescenza
12.5 Le fasi ultime della vita: cure palliative
13. PATOLOGIE RILEVANTI
13.1 Malattie cardiovascolari
13.2 Malattie oncologiche
13.3 Malattie respiratorie croniche
13.4 Diabete
13.5 Salute mentale e disturbi del comportamento alimentare
13.6 Malattie infettive
13.7 Malattie rare
13.8 Pazienti ad alto grado di tutela
14. SOSTENIBILITÀ DEL SISTEMA: COSTI STANDARD
15 INVESTIMENTI
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PREMESSA
Con l’approvazione del riparto delle disponibilità finanziarie del Servizio Sanitario
Nazionale per l’anno 2010, si sta chiudendo un complessa fase di programmazione
economico finanziaria e di regolazione del SSN che si era aperta con le previsioni del
decreto legge n. 112/08, convertito in legge n. 133/08, all’art. 79, n. 1bis, il quale prevede
che “per gli anni 2010 e 2011 l’accesso al finanziamento integrativo a carico dello Stato
derivante da quanto disposto dal comma 1, rispetto al livello di finanziamento previsto per
l’anno 2009, è subordinato alla stipula di una specifica intesa fra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e Bolzano (…)”. Tale intesa, come è noto, è in seguito slittata,
su istanza delle Regioni, all’anno 2009, nel corso del quale si è lavorato alla definizione di
un nuovo strumento pattizio costituito dal nuovo Patto per la salute, sancito dalla Conferenza
Stato Regioni in data 3 dicembre 2009.
L’incertezza del quadro finanziario in materia sanitaria, conseguenza dell’alternarsi delle
vicende sopra esposte, ha suggerito il differimento al triennio 2010-2012 del nuovo Piano
Sanitario Nazionale già previsto per il triennio 2009-2011.
Con la presente comunicazione si vuole dare avvio al processo concertativo che, sulla base
di quanto previsto dal Nuovo Patto per la salute, dovrà portare dunque al PSN 2010-2012,
anticipandone in questa sede i principali contenuti.
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1.IL CONTESTO EUROPEO ED INTERNAZIONALE
La dimensione europea del PSN si confronta con tematiche di grande rilevanza che
impongono una armonizzazione del servizio sanitario rispetto ai principi della Comunità
europea, ad es. la libera circolazione dei cittadini e la conseguente mobilità dei pazienti che
scelgono di sottoporsi a cure mediche nei Paesi europei. A questo consegue la necessità di
declinare i diritti e i doveri europei in campo sanitario sia individuali che collettivi, e la
definizione di una serie di regole chiare e coerenti con le normative nazionali per l’acquisto
di prestazione sanitarie, sia per quanto riguarda le tipologie di prestazioni e le relative tariffe
che i requisiti di qualità degli operatori e delle strutture, il follow up dei pazienti e lo
scambio di informazioni e dati.
Importanti indirizzi vengono dall’OMS che, con la Carta di Tallin “Carta dei sistemi sanitari
per la salute ed il benessere economico”, partendo dai valori comuni di solidarietà, equità e
partecipazione, promuove gli investimenti in settori che influenzano la salute della
popolazione, sottolineando la relazione esistente tra salute e benessere economico, cui le
scelte nazionali debbono dare maggiore priorità, incoraggia la trasparenza e la valutazione
della performance del sistema sanitario per rendere i sistemi sanitari più rispondenti ai
bisogni dei cittadini.
L’Italia partecipa ad importanti iniziative di carattere internazionale come il partenariato
Euro-Mediterraneo avendo la leadership di importanti progetti relativi al rafforzamento dei
sistemi sanitari, e ad interventi nella lotta delle malattie trasmissibili e non trasmissibili.
Nella definizione e attuazione del Piano sanitario nazionale 2010-2012 si dovrà comunque
tener conto di quanto andrà a stabilirsi in sede di UE in materia di direttiva sull’applicazione
dei diritti dei pazienti alle cure transfrontaliere.
2.IL SISTEMA ITALIANO
La modifica al Titolo V della Costituzione ha posto in capo allo Stato la garanzia dei Livelli
essenziali di assistenza e alle Regioni la responsabilità della loro effettiva applicazione nel
proprio territorio. La governance sanitaria, nel mutato quadro costituzionale si realizza
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attraverso l’utilizzo dello strumento“pattizio”, che vede i principi regolatori di
funzionamento del sistema sanitario nazionale sanciti in Conferenza Stato-Regioni tramite
accordi e intese, da ultima l’Intesa 3 dicembre 2009 “Nuovo patto per la salute” che delinea
le grandi linee programmatorie e le risorse per la sanità nel triennio 2009-2011, con gli
obiettivi di contenimento della spesa pubblica in sanità, la riduzione dei posti letto, la
cornice per i nuovi Piani di rientro ( tali linee programmatorie sono state poi trasfuse nella
legge finanziaria 2010) , e prospetta la necessità di una riflessione congiunta sui grandi temi
come l’accreditamento, la mobilità interregionale, le problematiche tariffarie.
Il nuovo patto ha dato certezza di risorse per il Servizio Sanitario Nazionale su un arco
pluriennale, confermando un trend di crescita del finanziamento pur rendendolo
compatibile con la programmazione finanziaria del Paese, nel rispetto degli impegni assunti
a livello europeo in materia di finanza pubblica. Ciò consente di tenere separati i diversi
ruoli di responsabilità relativamente al superamento dei limiti di spesa prefissati. Un ruolo
specifico è assegnato allo Stato nell’affiancamento alle Regioni caratterizzate da gravi
disavanzi sanitari, nel processo di accompagnamento verso il risanamento dal deficit e il
miglioramento e la razionalizzazione del sistema sanitario regionale, per la garanzia
dell’erogazione dei LEA, nelle scelte più appropriate e meno dispendiose per i cittadini dei
loro territori, aiutandole nell’organizzazione strutturale del sistema sanitario e dei servizi.
3. LE CRITICITÀ DEL SISTEMA DA AFFRONTARE CON IL NUOVO
PSN
3.1 Le sfide assistenziali
Il SSN sta affrontando due grandi sfide assistenziali. La prima è quella relativa ai problemi
di assistenza socio sanitaria connessi alla non autosufficienza: nel nostro SSN il tema
dell’assistenza agli anziani e ai disabili non autosufficienti già oggi pesa molto di più che in
altre realtà a causa della più alta percentuale di anziani (al 1° gennaio 2009 la percentuale di
popolazione ultrasessantacinquenne era del 20,1 %, l’indice di vecchiaia del 143%) e grandi
anziani e tende ad assorbire sempre più risorse per servizi di carattere prevalentemente
socio-sanitario.
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La seconda è legata all’incremento dei costi legato allo sviluppo di tecnologie sanitarie e
nuovi farmaci, in grado di assicurare potenzialità diagnostiche e terapeutiche fino ad oggi
non disponibili. Questi due tematiche assistenziali di fatto segnano un fattore di svolta
epocale che assorbirà una ampia parte delle risorse aggiuntive e costringerà il SSN nel suo
insieme ad imparare a garantire le prestazioni sanitarie comprese nei LEA con margini di
efficienza sempre più stringenti.
3.2 Disomogeneità tra Regioni
Non si può non registrare nel nostro Paese il differente sviluppo dei sistemi sanitari
regionali, sia per i diversi contesti organizzativi preesistenti alla nascita e allo sviluppo di
sistemi sanitari che hanno comportato il mantenimento di specificità regionali che per la
diversa capacità fiscale. Per valutare l’effettiva erogazione dei LEA, ai fini della garanzia
degli stessi, sono stati adottati strumenti valutativi che partendo dall’analisi della struttura
demografica, sociale ed economica della singola regione consentono di monitorare le
disomogeneità e le disuguaglianze della domanda e dell’offerta presenti nei vari territori,
riconducibili alla diversità dell’evoluzione dei diversi servizi regionali, che non sanno
rispondere in maniera parimenti efficace al bisogno del proprio territorio. Tale situazione è
confermata dai dati economici che mostrando significative differenze nei costi regionali dei
singoli livelli di assistenza confermano la necessità di raggiungere il superamento delle
disuguaglianze sociali e territoriali, necessario a garantire l’equità del sistema.
Si registrano pertanto nel territorio risposte disomogenee ai medesimi bisogni di salute con
conseguente rischio di inequità nell’attuale copertura dei bisogni e di mancata erogazione dei
livelli essenziali di assistenza. Il tema del superamento del divario strutturale e qualitativo
dell’offerta sanitaria tra le diverse realtà regionali rappresenta ancora un asse prioritario nella
programmazione sanitaria nazionale.
3.3 Inappropriatezza nei ricoveri
Gli studi condotti in questi anni sulle schede di dimissione ospedaliera hanno dimostrato che
c’è un’ampia variabilità nei ricoveri ospedalieri nelle diverse Regioni, imputabile, anche se
in parte, al ricorso a diversi setting assistenziali a fronte delle medesime patologie.
L’impegno, preso in sede di Patto per la salute, di ridurre i posti letto, anche al fine di
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liberare risorse per lo sviluppo dell’assistenza territoriale, impone il passaggio di alcune
prestazioni inappropriate dal regime di ricovero a regimi erogativi diversi, nel rispetto di una
presa in carico del paziente da realizzarsi tramite la realizzazione di una efficace continuità
assistenziale tra ospedale e territorio. Rispetto alla prescrizione di prestazioni di specialistica
ambulatoriale, analoga variabilità induce a pensare a fenomeni di iperprescrizione in alcuni
territori. L’impatto economico collegato all’erogazione appropriata delle prestazioni
consentirà di spostare risorse in settori dell’assistenza ancora da sviluppare.
3.4 Inefficienza nell’acquisto di beni e servizi (farmaci, tecnologie) e nella gestione del
personale.
Per quanto è da più tempo auspicato il ricorso a gare centralizzate di acquisto,
all’implementazione di forme di distribuzione di farmaci alternative alla distribuzione
tradizionale, alla implementazione di linee guida sulla corretta prescrizione e sul corretto
utilizzo dei farmaci, alla corretta gestione del personale, tali attività sono state realizzate
essenzialmente solo in alcune Regioni, mentre in altre i processi sono ancora in fase iniziale.
Forti disomogeneità sono riscontrabili nelle gestione del personale delle aziende sanitarie,
con livelli retributivi differenziati e non collegati alla qualità dei servizi assicurati ai cittadini
assistiti.
3.5 Scarsa qualità percepita
Sebbene il nostro SSN abbia numerose punte di eccellenza, risponda ai bisogni sanitari dei
cittadini e sia un sistema complessivamente a bassa compartecipazione di spesa non viene
percepito dai cittadini come un sistema di qualità. Un punto critico è legato alla difficoltà di
accesso ai servizi anche rispetto ai fenomeni di iperafflusso al PS, alla efficacia e alla
chiarezza dei percorsi di attivazione della risposta assistenziale, in particolare per quanto
attiene ai servizi territoriali, e alla gestione trasparente delle liste di attesa. Il perdurare in
alcune realtà della funzione centrale dell’ospedale nella risposta assistenziale e il
conseguente maggior utilizzo inappropriato delle risorse in questo settore non ha consentito
e non consente lo sviluppo del territorio, luogo di riferimento prioritario per la gestione dei
quadri patologici degenerativi e cronicizzativi che caratterizzano la fascia di utenza in
crescita. Manca inoltre il collegamento funzionale tra la risposta territoriale ed ospedaliera e
questo causa non poche difficoltà per la gestione dei pazienti cronici multiproblematici.
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4.AZIONI PER LO SVILUPPO DEL SISTEMA
Il nuovo PSN si propone come documento condiviso per il superamento delle criticità sopra
ricordate.
4.1 Rilanciare la prevenzione
Si tratta, attraverso la prosecuzione e l’aggiornamento del Piano nazionale della
Prevenzione, di ulteriormente ampliare le iniziative finalizzate alla prevenzione primaria,
soprattutto legate alla promozione degli stili di vita associati ad una diminuzione della
incidenza delle patologie cardiovascolari e tumorali. Si tratta poi di estendere la copertura
dei soggetti a rischio rispetto agli interventi di prevenzione secondaria e terziaria di
dimostrata capacità nel modificare la storia naturale delle malattie cardiovascolari,
metaboliche ed oncologiche.
4.2 Sottolineare la centralità delle cure primarie e delle strutture territoriali
Nell’ultimo decennio si sta portando avanti una profonda reingegnerizzazione delle cure
primarie, che ha visto realizzarsi, anche se non ancora compiutamente in tutto il territorio
nazionale, il passaggio dall’erogazione di prestazioni parcellizzate alla realizzazioni di
percorsi condivisi tra gli operatori e tra questi e gli utenti, soggetti attivi nelle scelte e nella
produzione della propria salute, trasformando il paradigma della medicina di attesa in
medicina di iniziativa orientata alla "promozione attiva" della salute, alla
responsabilizzazione del cittadino verso la propria salute, al coinvolgimento delle proprie
risorse personali e sociali, alla gestione di percorsi assistenziali e alla continuità delle cure.
In questo ambito, il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta vedono
rafforzato il loro ruolo attraverso la realizzazione delle forme aggregate delle cure primarie e
l’integrazione con le altre professionalità del territorio (Medici della Continuità
Assistenziale, Specialisti Ambulatoriali), che prevedono la rimodulazione dell’offerta
assistenziale, sia in termini quantitativi con ampliamento degli orari di apertura degli
ambulatori, prolungamento dell’orario nei giorni festivi, sia in termini qualitativi con
modalità di facilitazione dell’accesso, diffusione dell’assistenza domiciliare integrata, per
rispondere ai nuovi bisogni di salute dei cittadini per 24 ore e 7 giorni alla settimana.
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Tramite le forme aggregate delle cure primarie, quindi, si facilita la continuità assistenziale
tra i diversi livelli (preventivo, ospedaliero, territoriale), si migliora in particolare la
comunicazione tra le strutture territoriali ed ospedaliere e il MMG e il PLS in relazione al
ricovero dei pazienti, alla dimissione protetta, all’attuazione di percorsi diagnostici
terapeutici condivisi, alla attivazione e alla partecipazione. Questi obiettivi si realizzano
grazie alla disponibilità di strumenti informatici e telematici, per lo scambio di informazioni
cliniche e per l’attuazione di procedure di teleconsulto e telemedicina. Infine le forme
aggregate di assistenza primaria consentono un maggior raccordo con le strutture coinvolte
nelle attività di prevenzione, facilitando la realizzazione degli interventi previsti dal Piano
Nazionale di Prevenzione e aumentandone l’adesione degli assistiti.
Per quanto la previsione delle forme aggregate delle cure primarie sia presente già in vari
accordi convenzionali, la loro concreta realizzazione è ancora disomogenea e va pertanto
ulteriormente diffusa. Riguardo attiene alla formazione del MMG è importante aprire una
riflessione sulla messa in comune di tutte le esperienze regionali sul corso di formazione
specifica, al fine di valutare l’opportunità di un elaborare un percorso che individui obiettivi
formativi da perseguire in tutti i corsi regionali o la istituzione di una scuola di
specializzazione specifica.
Per dare risposta al cittadino anche per le urgenze soggettive e minori e conseguentemente
contenere l’iperafflusso dei pazienti al PS si devono concretizzare modelli organizzativi
innovativi, di cui alcuni recepiti nell’Accordo sugli obiettivi di Piano 2009, che
rappresentano un punto di riferimento per i cittadini sul territorio garantendo una risposta
sanitaria possibilmente 24ore/24, con l’opportunità di usufruire al contempo delle eventuali
consulenze specialistiche.
Un approfondimento specifico va effettuato sui problemi sanitari delle isole minori e delle
comunità montane e sul ruolo specifico dei MMG in quel contesto.
4.3 Continuità dell’assistenza e gestione integrata delle cronicità tra territorio e ospedale
I cambiamenti che si registrano nello stato di salute con l’incremento delle patologie
croniche e della non autosufficienza, hanno evidenziato l’esigenza di definire nuovi percorsi
assistenziali caratterizzati da un approccio multidisciplinare che consenta di porre in essere
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meccanismi di integrazione delle prestazioni sanitarie e sociali territoriali ed ospedaliere e, in
tal modo, l’efficacia della continuità delle cure. Anche nella gestione integrata delle cronicità
il MMG è il principale referente e corresponsabile della presa in carico e del percorso
diagnostico terapeutico più appropriato per il paziente stesso. Oltre a quanto previsto per le
cure primarie e la diffusione capillare in tutto il territorio dell’ADI, modulata secondo
gradiente di complessità dei pazienti, la gestione della cronicità può prevedere un’
organizzazione territoriale che comprenda la possibilità di disporre posti letto
territoriali/servizi residenziali gestiti da MMG e personale infermieristico, all’interno di
apposite strutture di cure intermedie, e al contempo percorsi dedicati per il ricovero
ospedaliero.
I posti letto territoriali sono destinati prevalentemente a persone anziane non autosufficienti
per assicurare procedure clinico-assistenziali di media-bassa medicalizzazione e la gestione
appropriata di patologie cronico-degenerative, anche momentaneamente scompensate o
riacutizzate, che non necessitano della complessità ospedaliera ma che non possono essere
trattate a domicilio. Possono rispondere anche ad alcune esigenze sociali, per ricoveri
temporanei a breve e medio termine. Tali strutture incontrano spesso un alto gradimento dei
ricoverati e dei loro familiari, risultano a minor costo rispetto al ricovero ospedaliero e sono
ritenute ad alto valore strategico soprattutto nella delicata fase tra la dimissione ospedaliera e
il rientro a domicilio della persona. La gestione della cronicità e la continuità dell’assistenza
si avvale fortemente del contributo delle tecnologie innovative, in particolare della
telemedicina, della teleassistenza e più in generale dell’ICT in particolare per garantire la
realizzazione di una modalità operativa a rete, che integri i vari attori istituzionali e non
istituzionali deputati alla presa in carico delle cronicità (ASL, Ospedali, distretti, cure
primarie, residenze sanitarie, comuni, ma anche famiglie, con la loro forte capacità di
“prendersi cura”, associazioni, istituzioni profit e non profit, in altre parole il ricchissimo
capitale sociale che caratterizza moltissime realtà locali italiane).
In questo quadro una rilavante funzione assistenziale potrà essere svolta dalla rete delle
farmacie che ai sensi della legge 69/2009 e del relativo decreto legislativo 153/2009 sono
chiamate a svolgere nuovi servizi sanitari a favore soprattutto dei soggetti fragili, attraverso
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specifiche prestazioni, anche infermieristiche e fisioterapiche, erogabili in farmacia o
nell’ambito dell’assistenza domiciliare.
4.4 Riconversione progressiva dei piccoli ospedali
I piccoli ospedali, con ridotta casistica, non in grado di dare risposte sanitarie coerenti con la
funzione ospedaliera devono andare incontro a processi di chiusura/riconversione. Secondo
le esigenze locali, in attuazione degli indirizzi programmatori regionali questi piccoli
ospedali possono diventare strutture intermedie dotate anche di p.l. a gestiti dal MMG, o
punti di assistenza h 24 in zone distanti da altre strutture ospedaliere, o poliambulatori.
Laddove è possibile sarebbe utile mettere nella stessa sede tutti i servizi territoriali, comprese
le forme aggregate di assistenza primaria, la continuità assistenziale, le postazioni territoriali
del 118 nonché servizi residenziali e semiseridenziali (ad es. RSA, centri diurni etc.) al fine
anche di realizzare un polo sanitario forte, punto di riferimento dei cittadini, di pari visibilità
del livello ospedaliero.
L’attivazione di tali strutture/servizi consente, nel momento della chiusura del piccolo
presidio ospedaliero, di garantire risposte sanitarie più appropriate e di qualità ai bisogni
della popolazione locale.
L’ospedale per acuti, nell’attuale modello di sanità che sposta il baricentro dall’ospedale al
territorio, viene chiamato a svolgere prestazioni di alta complessità in tempi coerenti con la
gestione della fase acuta della patologia e con attenzione al desiderio del paziente di
permanere il più possibile al proprio domicilio. L’ospedale deve essere messo in rete con le
altre strutture di differente livello, al fine di consentire che alcune prestazioni
particolarmente complesse vengano erogate in centri specializzati individuati dalla
programmazione regionale.
4.5 Riorganizzazione delle reti ospedaliere regionali
Ogni realtà regionale sarà impegnata a ridefinire l’impianto delle propria rete ospedaliera. Il
processo di riduzione dei p.l. per acuti e la qualificazione dei p.l. per riabilitazione sarà
l’occasione da un lato per qualificare il ruolo dei singoli presidi in una logica di rete
coordinata secondo modelli tipo hub & spoke o altri equivalenti modelli di integrazione,
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dall’altro per precisare il ruolo che gli ospedali di alta specializzazione di interesse
sovraregionale dovranno avere nella rete nazionale.
Per quanto attiene alla risposta ospedaliera alla rete dell’emergenza sanitaria, in questa sede
si sottolinea la particolare rilevanza che assume l’informazione continua e condivisa tra
Sistema 118 e Rete ospedaliera, relativamente ai pazienti soccorsi, al loro stato di gravità,
alla conoscenza continua della disponibilità di posti letto in area critica, tutti elementi che
permettono di realizzare al meglio l’attività di soccorso indirizzando i percorsi e diminuendo
i tempi di percorrenza. Tuttavia, l’interconnessione informatica con i DEA di I e II livello è
da realizzare omogeneamente sul territorio nazionale. In coerenza con la rete dei DEA e con
l’utilizzo delle tecnologie di trasmissione dati e immagini sono state già avviate in varie
regioni le reti integrate per le patologie acute ad alta complessità assistenziale quale la rete
per la patologia cardiovascolare, cerebro-vascolare e per i traumi.
5. MONITORAGGIO APPROPRIATEZZA E UNIFORMITÀ DEI LEA
5.1 Garanzia dei diritti.
La garanzia del diritto alla salute si concretizza necessariamente con la effettiva attuazione
dei percorsi assistenziali e dell’erogazione delle prestazioni di cui ai livelli essenziali di
assistenza e dell’equità nell’accesso agli stessi. I LEA si declinano in un contesto
programmatorio che valuta la qualità dell’assistenza, l’appropriatezza del setting
assistenziale e dei tempi di erogazione rispetto alla tipologia del bisogno, in un costante
monitoraggio anche finalizzato ad individuare lo standard di copertura del fabbisogno che si
configura come livello minimo per ritenere il LEA garantito, l’appropriatezza clinica ed
organizzativa degli interventi, il progressivo miglioramento della qualità delle cure.
Lo Stato e le Regioni hanno in questi anni concordato sull’opportunità di attivare una serie di
monitoraggi dell’assistenza erogata e della capacità delle Regioni di garantire i LEA. Nel
2001, in attuazione del d.lgs. n.56 è stato individuato un set di indicatori con cui monitorare
l’assistenza erogata nelle varie Regioni. Successivamente, ai sensi dell’articolo 9 dell’Intesa
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Stato Regioni del 23 marzo 2005, si è convenuto di istituire il Comitato paritetico
permanente per la verifica dell’erogazione dei LEA in condizioni di appropriatezza ed
efficienza nell’utilizzo delle risorse che analizza i vari sistemi regionali, ai fini anche
dell’assegnazione dei maggiori finanziamenti in caso di esito positivo.
La successiva Intesa del 3 dicembre 2009, definisce, tra l’altro, un ulteriore set di indicatori
sul rispetto della programmazione nazionale, sui costi medi per gruppo di prestazioni
omogenee, sulla appropriatezza organizzativa (prestazioni erogate nel setting assistenziale
che a parità di efficacia e sicurezza consente il miglior uso delle risorse), sull’efficienza e
sull’efficacia. Di più complessa valutazione è l’appropriatezza clinica, che può essere
effettuata anche tramite la verifica sulla diffusione ed utilizzo delle linee guida nazionali ed
internazionali e sulla attenzione posta alle indicazioni dell’EBM.
Il Ministero sta portando avanti importanti iniziative per la valutazione dell’appropriatezza,
dell’efficienza e della qualità dei servizi sanitari, anche al fine di rendere il sistema sanitario
più trasparente per i suoi fruitori. Si ricorda in tal senso l’iniziativa del Ministero della
salute condotta con la collaborazione di qualificate strutture universitarie circa
l’elaborazione, in via sperimentale, di un primo gruppo di indicatori per misurare
l’appropriatezza, l’efficienza e la qualità dei servizi sanitari erogati, elaborati a livello
regionale, Asl per Asl, Azienda ospedaliera per Azienda ospedaliera. Tali iniziativa, a
carattere sperimentale, dovrà consolidarsi in un’attività permanente di monitoraggio delle
performance regionali ed aziendali affidata all’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali
(AGENAS).
5.2 La partecipazione degli utenti
Negli anni l’attenzione alla valutazione si è aperta, oltre che agli esperti del settore, ai
principali interessati al buon funzionamento del SSN, gli utenti che diventano in tal modo
compartecipi dei processi di miglioramento del servizio stesso.
5.2.1 Audit civico Con l’audit civico le organizzazioni civiche e di volontariato promuovono
la valutazione della qualità delle prestazioni e dei servizi delle Aziende Sanitarie e possono
cogliere le istanze prioritarie da portare ai livelli decisionali della pianificazione sanitaria
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perché si trasformino in attività concordate da monitorare e valutare nella più assoluta
trasparenza.
5.2.2 Customer satisfacion Altro strumento è la valutazione della “Customer satisfaction”,
grado di soddisfazione dell’utente sull’assistenza di cui ha usufruito, che in particolare
esplora tre dimensioni in relazione ai servizi offerti, alla fruibilità degli stessi, agli aspetti
relazionali con gli operatori sanitari.
5.2.3 Il volontariato La difficoltà del servizio pubblico ad adeguare con efficacia e
tempestività le proprie strutture organizzative ai rapidi mutamenti della domanda e la
crescita della domanda dei servizi di assistenza, al di là dell’ambito sanitario propriamente
detto, ha dato impulso alla crescita del volontariato nei settori sanitario e socio-sanitario, con
la conseguente disponibilità di una ricchezza di opportunità e contributi, di interventi snelli,
altamente flessibili ed efficienti su fronti non tempestivamente ed efficacemente presidiabili
dall’intervento pubblico. E’ pertanto opportuno che sia promosso lo sviluppo del
volontariato impegnato in campo sanitario e socio-sanitario, siano supportati i percorsi di
formazione e siano valorizzati i progetti innovativi ed i servizi di avanguardia che il
volontariato riesce ad ideare e produrre. Queste azioni, coerenti con le necessità del
territorio, devono essere soprattutto rivolte al coinvolgimento delle organizzazioni nella
pianificazione e nella programmazione delle politiche e delle attività sanitarie e
nell’elaborazione di percorsi comuni atti a migliorare l’organizzazione e la qualità dei servizi
resi, nel monitoraggio e nella verifica dei risultati.
6. LA VALUTAZIONE DELLE NUOVE TECNOLOGIE SANITARIE
(HTA)
Va implementato il ricorso agli strumenti e alle metodologie di health technology assessment
per garantire un congruo ed efficiente utilizzo delle risorse, soprattutto per l’introduzione
delle nuove tecnologie ad alto impatto economico. Occorre che il patrimonio nel settore
presente in Italia, costituito dalle diverse esperienze già portate avanti in varie realtà, venga
messo in rete, per diffondere le informazioni, facilitare il confronto, costituire una forte base
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di supporto alle scelte di politica sanitaria. La rete italiana deve poi raccordarsi con le
iniziative europee per consentire il proficuo scambio delle metodologie e dei risultati.
7. FARMACI
Il PSN dovrà promuovere tutti gli strumenti che consentano di utilizzare in maniera più
appropriata ed efficiente la risorsa farmaco, mettendo in essere a livello regionale e locale
tutte le iniziative per una razionalizzazione del consumo, come ad es. implementazione
dell’appropriatezza prescrittiva, acquisto centralizzato, gestione del magazzino, aumento
della distribuzione diretta, corretto uso dell’uso off label, promozione dei farmaci
equivalenti, incentivazioni per l’introduzione dei farmaci innovativi. Per rilanciare la ricerca
in questo settore occorrerà delineare interventi in grado di attrarre risorse per la ricerca e lo
sviluppo di nuovi farmaci e promuoverne la sperimentazione in tutte le fasi.
8. DISPOSITIVI MEDICI
Il PSN dovrà proseguire nel percorso già in atto relativo alla banca dati dei dispositivi
medici, al repertorio di quelli che possono essere erogati a carico del SSN,
all’armonizzazione della normativa italiana con le norme europee di settore, all’adozione di
sistemi di vigilanza integrati tra gli Stati membri e la Commissione europea, alla promozione
della ricerca scientifica in questo campo.
9. LA TEMATICA DELL’ACCREDITAMENTO E DEL RAPPORTO
PUBBLICO PRIVATO
La collaborazione pubblico privato nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale può
riguardare tre ambiti diversi ma potenzialmente complementari.
Il primo ambito si riferisce alla ruolo che le strutture private possono svolgere di erogatori
di prestazioni sanitarie per conto del SSN. Si tratta del sistema basato sull’accreditamento
istituzionale e sulla sottoscrizione di contratti annuali in base ai quali le strutture private
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erogano prestazioni remunerate dal SSN. Il PSN potrà delineare i caratteri di una modifica
normativa che consenta percorsi di accreditamento specifici per le strutture di eccellenza
rispetto alle strutture in grado di assicurare attivita' assistenziali di carattere ordinario. A tali
strutture sopratutto nelle realtà regionali più arretrate potrebbero essere assegnati budget
dedicati (e puntualmente verificati rispetto alle prestazioni rese) finalizzati al recupero dei
ritardi assistenziali, con particolare riferimento ai campi prestazionali per i quali si registrino
rilevanti fenomeni di mobilità sanitaria.
Il secondo ambito riguarda la partnership pubblico – privato per la gestione dei servizi. Tale
partnership si realizza specificatamente allorquando il pubblico e il privato collaborano nella
gestione dei servizi in forme quali le sperimentazioni gestionali, introdotte nel nostro sistema
dall’art. 9 bis del d.lgs. 502/92 e s.m.i. (costituzione di società a capitale misto pubblico –
privato). Si tratta di ormai numerose esperienze maturate in molteplici regioni, sulle quali
occorrerà mettere un punto fermo per individuare soluzioni normative che implementino
nella legislazione ordinaria le soluzioni operative e giuridico-istituzionali che, dalla
sperimentazione, emergano come meritevoli di una diffusione a tutte le realtà nazionali,
uscendo dalla fase sperimentale.
Il terzo ambito è quello degli investimenti per la realizzazione e ristrutturazione del
patrimonio edilizio e tecnologico del S.S.N. La partnership pubblico – privato si riferisce sia
ai contratti di leasing, di cui all’art.160-bis del Decreto Legislativo 163/2006, ma più
efficacemente si riferisce al partenariato pubblico privato (PPP) ad iniziativa pubblica,
ovvero le concessioni di lavori pubblici, e ad iniziativa privata, cioè il project financing,
entrambe disciplinate nel vigente ordinamento dal richiamato Decreto Legislativo 163/2006,
come modificato dal “terzo correttivo”: il D.lgs. 152/2008.
10. SETTORI STRATEGICI
Il Piano sanitario nazionale tratterà particolarmente alcuni settori la cui implementazione è
ritenuta strategica per la tenuta e lo sviluppo del Sistema sanitario nazionale.
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10.1 Information and Communication Technology
L’ICT rappresenterà lo strumento fondamentale per supportare le erogazione di forme di
assistenza sempre più personalizzate e servizi integrati in rete, che consentano di
accompagnare il cittadino nei percorsi sanitari, di tipo innovativo, incrementando
l’efficacia, efficienza e qualità delle prestazioni a lui erogate.
10.2 Clinical governance e sicurezza delle cure
Vanno implementati gli strumenti del governo clinico tramite l’integrazione dei suoi
numerosi determinanti, dando seguito, in particolare a quanto stabilito con l’accordo Stato
regioni del 20 marzo 2008 in tema di gestione del rischio clinico e della sicurezza dei
pazienti e delle cure.
10.3 Ricerca e innovazione mediche
E’ necessario dare impulso alla creazione di network tematici per area di ricerca,
all’attivazione di forme di collaborazione a livello internazionale, al trasferimento dei
risultati nella pratica clinica, all’utilizzo delle nuove tecnologie applicate alla ricerca
biomedica. E’ necessario promuovere lo sviluppo di terapie innovative ma occorre altresì
valutare l’impatto in termini di efficacia/sostenibilità economica, così come l’acquisto di
nuove tecnologie deve essere subordinato alla valutazione di HTA.
10.4 Sanità veterinaria
Tematiche importanti sono l’armonizzazione della normativa europea, la formazione degli
operatori, la gestione dei sistemi informativi, in particolare le anagrafi animali senza le quali
non è possibile alcuna epidemiosorveglianza. Un possibile obiettivo è la realizzazione,
partendo dagli attuali flussi informativi, di un sistema integrato anche di ausilio alla
pianificazione dei controlli.
10.5 Sicurezza degli alimenti
Anche qui gli aspetti prioritari sono il recepimento delle direttive europee e l’adeguamento
della attività di vigilanza e controllo alle stesse.
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11. MIGLIORARE IL RAPPORTO TRA LE STRUTTURE DEL SSN E
IL CITTADINO
Il Piano sanitario nazionale svilupperà inoltre le tematiche di particolare rilevanza per il
cittadino:
11.1 Liste di attesa
Occorre aggiornare il Piano nazionale di contenimento delle liste di attesa tenendo conto
dell’appropriatezza, dell’accesso per classi di priorità, dell’attuazione di percorsi definiti per
la cronicità. E’ necessario anche promuovere il maggior utilizzo dell’ICT in questo settore ed
implementare i sistemi di prenotazione ai vari livelli, anche sovra regionali.
11.2 Integrazione sanitaria e socio sanitaria
Vanno realizzati interventi integrati finalizzati a garantire la continuità e l’unitarietà del
percorso assistenziale, anche intersettoriale, nelle aree ad elevata integrazione socio-sanitaria
nell’ambito delle attività individuate dalla normativa vigente (salute mentale, dipendenze,
malati terminali etc.), con la diffusione di strumenti istituzionali di programmazione
negoziata fra i Comuni associati e tra questi e le A.S.L., per la gestione degli interventi ad
elevata integrazione e lo sviluppo di ambiti organizzativi e gestionali unici per
l’integrazione, operanti in raccordo con gli ambiti di programmazione.
11.3 Qualità e sicurezza dei pazienti, umanizzazione
La governance del sistema deve integrare gli aspetti clinici, di sicurezza, gestionali,
economici, di umanizzazione e gradimento delle cure. Strategie fondamentali sono
l’informazione e la comunicazione per promuovere la trasparenza ed il “rendere conto” di
ciò che viene fatto.
11.4 Partecipazione, empowerment
Per quanto molti documenti programmatici prevedono forme di partecipazione dei cittadini,
in alcune realtà tali interventi sono ancora carenti. Accanto alle iniziative istituzionali è
necessario che ogni operatore sia consapevole che è un proprio impegno lo sviluppo della
partecipazione e dell’empowerment dei cittadini.
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12. FASI DELLA VITA
Il piano sanitario nazionale porrà attenzione alle prime e ultime fasi della vita:
12.1 La nascita
In particolare saranno analizzati gli aspetti relativi alla sicurezza e alla umanizzazione del
parto, al ricorso alla parto analgesia e alla diminuzione dei parti cesarei, alla facilitazione
dell’allattamento al seno, alla dotazione di posti letto di Terapia Intensiva Neonatale, al
trasporto neonatale.
12.2 L’età pediatrica
E’ necessario implementare la diagnosi precoce, definendo appropriati percorsi diagnosticiterapeutici-
riabilitativi per le patologie congenite, ereditarie e le malattie rare, migliorare
l’assistenza ai pazienti affetti da sindromi malformative congenite, razionalizzare la
ospedalizzazione pediatrica, migliorare l’integrazione tra ospedale e PLS, valorizzare la
scuola nella promozione di stili di vita salutari.
12.3 L’adolescenza
Anche per gli adolescenti occorre promuovere la informazione e formazione per l’adozione
di stili vita salutari, attivare interventi per la prevenzione del disagio, educare alla sessualità,
prevedere nelle scuole o all’interno dei consultori spazi e sportelli a cui gli adolescenti
possono rivolgersi per ricevere informazioni e risposte ai problemi e ai quesiti propri
dell’età.
12.4 La senescenza
Vanno attivati interventi di prevenzione secondaria e terziaria per prevenire e/o contenere la
disabilità e va realizzata compiutamente la rete di assistenza sociale e sanitaria per gli
anziani fragili e non autosufficienti.
12.5 Le fasi ultime della vita: cure palliative
La priorità è nell’attuazione della legge 15 marzo 2010 “Disposizioni per garantire l'accesso
alle cure palliative e alla terapia del dolore”
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13. PATOLOGIE RILEVANTI
Il piano sanitario nazionale tratterà patologie di grande rilevanza
13.1 malattie cardiovascolari
13.2 malattie oncologiche
13.3 malattie respiratorie croniche
13.4 diabete
13.5 salute mentale e disturbi del comportamento alimentare
13.6 dipendenze
13.7 malattie infettive
13.8 malattie rare
13.9 pazienti ad alto grado di tutela
14. SOSTENIBILITÀ DEL SISTEMA: COSTI STANDARD
Il Patto per la salute ha data certezze di risorse nel fissare le disponibilità finanziarie
complessive per il SSN nel triennio 2010-2012.
L’attuazione del Piano sanitario nazionale temporalmente coinciderà con l’attuazione della
legge 5 maggio 2009, n. 42, attuativa delle disposizioni in materia di federalismo fiscale
contenute nell’articolo 119 della Costituzione. Ai fini dell’applicazione della normativa sarà
affrontata la tematica relativa alla definizione dei costi standard, per la quale occorre tener
conto di alcune criticità. In primo luogo la mancata adozione in varie regioni dei sistemi di
controllo e di contabilità analitica e la carenza di dati sui flussi di produzione e dei sistemi
gestionali causano disallineamenti tra dati gestionali e registrazioni contabili, rendendo
critica la determinazione e l’applicazione del costo standard, per cui può verificarsi che i
costi ( input) non siano correttamente attributi allo specifico prodotto (output) che hanno
generato ovvero non agevolmente stimabili. In ogni caso il costo medio non consente di
risalire alle singole funzioni cui si riferisce, ma alla prestazione sommariamente intesa.
In questa situazione sarà fondamentale operare un raffronto tra le performance regionali per
gruppi di indicatori attraverso i quali posizionare le singole esperienze regionali .
Il confronto su questi temi sarà facilitato da quanto già previsto dal Patto per la salute che ha
individuato un serie di parametri rispetto ai quali operare il raffronto tra le varie realtà
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regionali e che già costituiscono una matrice di riferimento rispetto alla quale ciascuna
regione può posizionarsi per individuare le proprie criticità nel controllo dei costi sostenuti
per assicurare la erogazione dei LEA.
15 INVESTIMENTI
Il Patto per la salute ha assicurato risorse aggiuntive per gli investimenti di cui all’art. 20
della legge 67/88 che potranno supportare il processo di territorializzazione dell’assistenza,
con la concentrazione delle acuzie in strutture di riferimento regionali interconnesse ad
ospedali intermedi e a strutture territoriali e rinnovare il parco tecnologico, eliminando le
tecnologie obsolete, introducendo tecnologie innovative, riconosciute valide a seguito della
valutazione con le metodologie di HTA.
